潍人社办〔2016〕3号
各县市区人力资源和社会保障局，市属各开发区劳动人事局：
为贯彻落实省、市医改工作要求，充分发挥医保政策杠杆作用，促进分级诊疗试点工作顺利进行，根据山东省人民政府办公厅《关于贯彻国办发〔2015〕70号文件推进分级诊疗制度建设的实施意见》（鲁政办发〔2015〕55号）、市政府办公室《印发<关于进一步深化公立医院综合改革的实施意见>的通知》（潍政办字〔2015〕132号）、潍坊市深化医药卫生体制改革领导小组办公室等5部门《关于印发<潍坊市中心城区分级诊疗试点工作实施方案>的通知》（潍医改办〔2015〕2号）及潍坊市卫生计生委等5部门《关于印发<潍坊市县域分级诊疗试点工作实施方案>的通知》（潍卫发〔2015〕204号）等文件精神，结合我市医保工作实际，现将医保支持分级诊疗试点工作有关政策通知如下，请认真贯彻执行。
一、关于普通门诊有关政策
全面建立基本医疗保险普通门诊统筹制度，普通门诊统筹定点医疗机构设在一级（含社区卫生服务中心）及以下基层医疗卫生机构，扩大医疗保险受益面，引导参保人员到基层就医。
㈠居民医保。居民医保参保人员在普通门诊签约机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由居民基本医疗保险统筹基金支付50%，一个医疗年度最高支付限额为450元。居民医保参保人员住院期间不享受普通门诊医保待遇。
㈡职工医保。职工医保参保人员在普通门诊签约机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，单次超20元以上的部分，由职工普通门诊统筹基金支付50%，一个医疗年度最高支付限额为500元。职工医保参保人员在住院期间、享受长期护理保险待遇期间不享受普通门诊医保待遇。
二、关于住院有关政策
适当拉开不同层级医疗机构间的起付线和报销比例差距，以畅通向下转诊为重点，支持上下联动、双向转诊分级诊疗体系的建立。
㈠居民医保。居民医保参保人员在一级及以下、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，起付标准分别为200元、600元、900元；一个医疗年度内，在一级及以下医疗机构第二次住院，起付标准降低100元，第三次住院开始不再设置起付标准；在二、三级医疗机构住院，每次都承担相应的起付标准。居民医保参保人员按规定转入下一级别医疗机构住院的，作为一次住院处理，不再承担起付标准。一档和二档缴费人员在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为85%、70%、55%和90%、80%、65%。参保人员在实行基本药物制度的一级医疗机构住院发生的基本药物费用，支付比例再提高10个百分点，最高不超过95%。
㈡职工医保。职工医保参保人员在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的住院医疗费用，首次起付标准分别为300元、400元、600元、900元；一个医疗年度内第二次住院，按照上述标准分别减少100元，从第三次住院开始，社区卫生服务机构和一级医疗机构不再设置起付标准，二级医疗机构起付标准为200元，三级医疗机构起付标准为300元。职工医保参保人员按规定转诊住院的，合并计算住院起付标准。在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以上至2万元（含）以内的部分，职工基本医疗保险统筹基金对在职职工支付比例分别为96%、92%、88%、84%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、94%、92%；2万元以上至基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含）以内的部分，对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%。
三、关于门诊特殊慢性病有关政策
支持高血压、糖尿病等慢性病病种分级诊疗试点，适当拉开试点病种在不同层级医疗机构的报销比例，引导优质医疗资源下沉，促进形成科学合理的就医秩序。
㈠居民医保。居民医保参保人员患试点病种的，可自主选择1家二级及以下定点医疗机构作为其门诊特殊慢性病定点医疗机构。在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上部分，按一档缴费的，统筹基金对一级及以下医疗机构、二级医疗机构的支付比例分别为63%、57%；按二档缴费的，统筹基金对一级及以下医疗机构、二级医疗机构的支付比例分别为73%、67%。最高支付限额按照居民医保门诊特殊慢性病有关病种定额执行。试点病种以外的门诊特殊慢性病的支付比例、最高支付限额仍按原规定执行。
㈡职工医保。职工医保参保人员患试点病种的，可在社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构中选择1家作为其门诊特殊慢性病定点医疗机构。在定点医疗机构就医发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上部分，统筹基金对社区卫生服务机构、一、二、三级医疗机构的支付比例分别为83%、83%、78%、73%。最高支付限额按职工医保门诊特殊慢性病有关病种定额执行。试点病种以外的门诊特殊慢性病的支付比例、最高支付限额仍按原规定执行。参保人员一个医疗年度内发生的门诊特殊慢性病医疗费用作为一次住院费用承担相应起付标准，起付标准按照本办法相应级别医疗机构住院起付标准执行。在不同级别定点医疗机构发生的门诊特殊慢性病医疗费用，按照就高原则承担起付标准。
㈢转诊的检查化验等费用。参保人员选择社区卫生服务机构及一级医疗机构为门诊特殊慢性病定点医疗机构的，因社区卫生服务机构、一级医疗机构技术和设备条件限制无法开展的检查化验项目，可由其门诊特殊慢性病定点医疗机构转诊至其分级诊疗上级协议医院检查化验。其间发生的外出检查化验费用及检查化验必须的药品、材料等费用，属于双向转诊协议内的，由首诊医疗机构计入其门诊特殊慢性病医疗费用，与社会保险经办机构联网结算，其他医疗费用不得纳入统筹基金支付。转诊至非分级诊疗上级协议医院发生的检查化验项目，不纳入统筹支付范围。
四、关于基层用药目录有关政策
将基层医疗机构配备的高血压、糖尿病等试点病种常用药品按规定纳入医保支付范围，其中国家和省规定的基本药物在《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》中属于乙类药品的，取消个人首先自付比例，参照甲类药品管理，保障分级诊疗用药需求。
五、本通知自